昨日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表EPoS II随机试验的期中分析结果， 对更频繁监测能提供更强防护这一假设提出挑战。 该研究纳入欧洲8个国家共10,799例已完整切除高危腺瘤的患者，随机接受5年时首次复查，或在3年和5年分别复查。5年开始复查组结直肠癌发生率非劣于3年开始复查组，而且5年组在随访期间少做了4180次结肠镜，检查数量减少近一半。
NEJM同期配发的社论指出，结肠镜 监测策略不应由惯例或 担心做得不够 来决定，而应基于真正对患者有益的证据。而且， 该试验进一步证实，结肠镜筛查的替代结局改善并不等同于癌症发病率或死亡率降低。
高危腺瘤切除术后的结肠镜监测 —— 并非越频繁越好
When More Is Not Better — Colonoscopy Surveillance after High-Risk Adenomas
腺瘤切除后的结肠镜监测是预防结直肠癌的基石。美国和欧洲指南均支持在进展期腺瘤（定义为 ≥1 个直径 ≥10 mm 、高度异型增生或绒毛状生长的腺瘤，或 3~10 个任何类型腺瘤）切除术后 3 年开始监测，这主要是基于观察性研究数据和比较久远的小型随机试验数据。
在本期《新英格兰医学杂志》中， Jover 及其同事通过一项随机试验提供了亟需的证据，对更频繁监测能提供更强防护这一假设提出质疑。在 EPoS （欧洲息肉监测） II 试验的 5 年期中分析中，他们发现，对于基线时接受结肠镜切除术的高危腺瘤患者， 5 年时开始监测在结直肠癌发病率方面不劣于 3 年时开始监测。
该试验的规模和设计使其结果具有重要意义。欧洲 8 个国家 10,799 例高危腺瘤完全切除术后患者被随机分成两组，一组在 5 年时进行首次结肠镜检查，另一组在 3 年和 5 年时均进行结肠镜检查。 5.5 年时， 5 年组的结直肠癌累积发病率为 0.77% ， 3 年组为 0.82% ，绝对差异为－ 0.05 个百分点；组间差异的单侧 99.12% 置信区间上限为 0.68 ，符合预设的 0.7 个百分点非劣效性界值。
两组的结直肠癌累积发病率
因结直肠癌死亡的病例很少，两组在诊断时的癌症分期方面无明显差异，但此次期中分析的随访时间相对较短，可能尚不足以观察到差异。
诊断时的早期和晚期结直肠癌发病率
这些结果促使我们重新审视息肉切除术后管理中的一项前提，即被归类为高危的患者都能从 3 年时监测中获益。上述高危归类本身范围较广：它将有 1 个大型腺瘤、绒毛状组织学特征、高度异型增生或 3~10 个腺瘤的患者归为一类。这暗示未来癌症风险水平足以证明加强随访的合理性。但 EPoS II 试验结果提示，在基线接受高质量结肠镜完全切除术后，结直肠癌的绝对风险低于 “ 高危 ” 这一术语所表达的水平。
这一结论与不断更新的文献数据相一致。当代多项观察性研究提示，进展期腺瘤或多发腺瘤切除术后的结直肠癌远期风险低于早先的估计，尤其是在结肠镜操作质量较高的情况下。然而，观察性研究的结果会受到研究人群中背景监测水平的影响。 Jover 等开展的这项试验通过直接评估监测策略，推动了该领域的发展。
在随访期间， 5 年组的结肠镜检查次数比 3 年组少 4180 次，差异接近 50% 。结肠镜监测次数减少意味着患者负担减轻、操作风险降低，以及其他适应证患者接受结肠镜检查的机会增加。
但我们仍需保持谨慎。文中报告的结果来自一项试验的期中分析，而该试验计划在 10 年时对主要终点进行最终分析。较少的终点事件数量虽令人安心，但也限制了精确度。该试验勉强达到非劣效性标准，置信区间上限仅略低于预设界值。对癌症、晚期疾病诊断及结直肠癌死亡进行更长期随访，将增强我们对这些结果的信心。
本试验中的内镜医师参与了质量保证项目，但作者并未报告进行首次结肠镜检查的内镜医师的腺瘤检出率（检出腺瘤的结肠镜检查次数除以实施的结肠镜检查总次数），而该指标是监测人群中结肠镜检查后结直肠癌的重要预测因素。
还有一点值得强调。更高频监测将检出更多进展期腺瘤、总体更多腺瘤以及更多锯齿状息肉。这一结果并不令人意外；反复进行结肠镜检查不可避免地会发现更多病变，包括之前检查中遗漏的病变。关键问题在于，检出更多病变是否能改善对患者而言重要的结局。截至目前，答案似乎是否定的。该试验强调了一个原则：替代结局改善并不等同于癌症发病率或死亡率降低。
这对指南有何启示？该研究结果提示，对于许多患者而言，当前的建议可能过于积极，特别是在基线检查质量较高且病变已完全切除的情况下。指南制定者现在或许应考虑，是否应根据风险更明确地分层制定监测建议，其中分层因素不仅应包括腺瘤大小、数量和组织学特征，还应包括首次结肠镜检查的质量、患者年龄、合并症，以及可能更精确的异时性肿瘤预测指标。
几十年来，腺瘤切除后的监测一直遵循着一个合理的直觉：警惕性越高越好。 EPoS II 试验提供了一个重要的纠正依据。在当代临床实践中，更频繁的结肠镜检查虽可能检出更多病变，但在 5 年内并不能显著降低结直肠癌发病率。这一结论在 10 年时是否依然成立尚不确定。但这些期中分析结果已经明确了一点：监测策略不应由惯例或 “ 担心做得不够 ” 来决定，而应基于真正对患者有益的证据。
